Rupture de la coiffe des rotateurs
Chirurgie de l'épaule
Définition
Une rupture de la coiffe des rotateurs correspond à une désinsertion partielle ou complète d'un ou de plusieurs tendons de leur site d'insertion sur l'extrémité proximale de l'humérus.
Les ruptures peuvent être d'origine dégénérative, apparaissant avec le temps, ou bien être secondaires à un traumatisme plus ou moins récent.
Dans le cadre d'un traumatisme, chute sur l'épaule ou luxation, il s'agit le plus souvent d'une désinsertion complète du tendon. Ce traumatisme s'accompagne d'une douleur aiguë et immédiate, éventuellement d'un hématome, puis d'une perte de force et de fonction de l'épaule. Il est alors important de consulter une équipe spécialisée, qui demandera les examens adaptés pour établir un diagnostic précis.
Concernant les ruptures dégénératives, il existe une multitude de ruptures possibles. Une rupture se décrit par le ou les tendons atteints, le degré de rétraction du tendon et l'état du muscle qui lui est relié. Chacun de ces éléments est pris en compte lors d'une éventuelle indication chirurgicale, au même titre que l'âge du patient, ses attentes et ses antécédents.
Diagnostic
Le diagnostic repose sur l'interrogatoire et l'examen clinique, complétés par l'imagerie. Toute la difficulté consiste à préciser quel tendon est atteint et dans quelle mesure.
- Douleur globale de l'épaule, souvent à prédominance nocturne, irradiant dans le bras
- Douleur aiguë et immédiate en cas de rupture traumatique, parfois accompagnée d'un hématome
- Perte de force et de fonction, en particulier pour lever le bras au-dessus de l'épaule
- Installation progressive de la gêne en cas de rupture dégénérative
- Craquements ou sensations d'accrochage lors de certains mouvements
- Test de Jobe, en faveur d'une atteinte du tendon du sus-épineux
- Test de Patte, en faveur d'une atteinte du sous-épineux et du petit rond
- Lift-off test et belly-press test, en faveur d'une atteinte du sous-scapulaire
- Recherche d'un arc douloureux évocateur d'un conflit sous-acromial associé
- Examen comparatif systématique avec l'épaule controlatérale
Examens complémentaires
L'imagerie confirme le diagnostic, mesure l'étendue de la rupture et conditionne la stratégie thérapeutique.
- 01Radiographies standard
Clichés de face en rotations neutre, interne et externe, complétés d'un profil de Lamy. Ils recherchent une ascension de la tête humérale et apprécient la morphologie de l'acromion.
- 02IRM de l'épaule
Examen de référence. Il visualise la rupture, mesure la rétraction tendineuse et évalue la dégénérescence graisseuse du muscle, trois éléments déterminants pour poser l'indication chirurgicale.
- 03Arthroscanner
Alternative à l'IRM lorsque celle-ci est contre-indiquée. Il analyse finement les ruptures partielles et la qualité osseuse.
- 04Échographie
Examen de première intention, rapide et dynamique. Il met en évidence les ruptures transfixiantes, mais reste opérateur-dépendant.
Traitement
Toute rupture de coiffe ne relève pas de la chirurgie. La décision tient compte de l'âge, de l'activité professionnelle, du type de rupture et surtout du niveau de douleur et de gêne ressentis.
- Kinésithérapie de recentrage actif, avec renforcement des abaisseurs de la tête humérale pour compenser la rupture
- Auto-rééducation quotidienne à domicile, indispensable pour entretenir le gain obtenu en séance
- Infiltrations de corticoïdes dans l'espace sous-acromial pour réduire la composante inflammatoire
- Antalgiques et anti-inflammatoires en cure courte
- Adaptation des gestes professionnels et sportifs les plus contraignants
Les réparations chirurgicales de la coiffe des rotateurs se font dans la grande majorité des cas sous arthroscopie. L'intervention consiste à ancrer les tendons sur l'os par l'intermédiaire de fils passés dans les tendons et attachés à des ancres insérées dans l'humérus.
- Réparation dans les trois mois suivant le traumatisme lorsque la rupture est d'origine traumatique
- Ténotomie du tendon du long biceps, retiré de l'articulation dans la très grande majorité des cas, éventuellement suivie d'une ténodèse qui le refixe à l'extérieur
- Acromioplastie associée le plus souvent, afin d'amincir l'acromion
- Geste complémentaire sur l'articulation acromio-claviculaire si celle-ci est douloureuse
- Immobilisation de l'épaule pendant un mois, avec mobilisation passive d'emblée pour éviter la raideur
Questions fréquentes
- La cicatrisation du tendon est-elle toujours obtenue ?
- Non. La cicatrisation tendineuse n'est pas obtenue dans 100 % des cas. Les chances de cicatrisation sont influencées par les antécédents du patient, son âge, le degré de rétraction du tendon ainsi que par l'état du muscle qui lui est attaché. Ces paramètres sont analysés avant l'intervention et vous sont expliqués en consultation.
- Faut-il opérer rapidement après un traumatisme ?
- Lorsque la rupture fait suite à une chute ou à une luxation, la réparation doit au mieux être réalisée dans les trois mois qui suivent le traumatisme. Au-delà, le tendon se rétracte et le muscle se dégrade, ce qui diminue les chances de réparation.
- Quelles sont les complications possibles ?
- Comme toute intervention chirurgicale, la réparation de coiffe peut se compliquer d'une infection ou d'un échec de cicatrisation. Une autre complication possible est la capsulite rétractile, également appelée algodystrophie, qui se traduit par un enraidissement douloureux de l'épaule et régresse le plus souvent en six à vingt-quatre mois.
- Combien de temps l'épaule est-elle immobilisée ?
- L'épaule est immobilisée pendant un mois, période durant laquelle la réparation doit être protégée. Une mobilisation passive est néanmoins effectuée dès les premiers jours afin d'éviter l'installation d'une raideur.
Un examen clinique reste indispensable pour poser un diagnostic et vous proposer une prise en charge adaptée.
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