Instabilité chronique de l'épaule
Chirurgie de l'épaule
Définition
On parle d'instabilité chronique lorsque l'épaule se luxe à répétition, ou lorsqu'elle donne une sensation permanente de dérobement et d'appréhension sans aller jusqu'à la luxation complète. On parle alors de subluxations.
Lors du premier épisode, la tête humérale qui part vers l'avant arrache le bourrelet glénoïdien de son insertion sur le rebord antérieur de la glène. Cette lésion, appelée lésion de Bankart, cicatrise rarement seule dans une position favorable : la butée naturelle qui retenait la tête est perdue, et les épisodes se répètent pour des mouvements de moins en moins violents.
À chaque récidive, les lésions s'aggravent. Le rebord osseux de la glène peut s'éroder, et la tête humérale se creuser d'une encoche à son contact. Ces pertes osseuses conditionnent le choix de la technique chirurgicale.
L'instabilité peut aussi concerner l'insertion supérieure du biceps sur la glène : on parle alors de lésion SLAP, fréquente chez les sportifs pratiquant les gestes armés.
Diagnostic
Le diagnostic repose sur le récit des épisodes et sur des manœuvres qui reproduisent la sensation d'instabilité ressentie par le patient.
- Luxations répétées, survenant pour des traumatismes de moins en moins importants
- Appréhension lors des mouvements bras en l'air et en rotation externe, notamment au sport
- Sensations de dérobement ou de ressaut sans luxation vraie, correspondant à des subluxations
- Douleurs résiduelles entre les épisodes, souvent à la face antérieure
- Perte de confiance dans l'épaule, avec évitement progressif de certains gestes
- Test d'appréhension antérieure, bras en abduction et rotation externe
- Test de recentrage, qui fait disparaître l'appréhension et confirme son origine
- Recherche d'une hyperlaxité constitutionnelle, qui modifie la stratégie chirurgicale
- Testing de la coiffe des rotateurs, systématique après 40 ans
- Examen comparatif de l'épaule controlatérale
Examens complémentaires
Le bilan doit répondre à deux questions : quelles sont les lésions des parties molles, et existe-t-il une perte osseuse de la glène.
- 01Radiographies standard
Face en trois rotations et profil de Bernageau. Ce dernier est essentiel : il dégage le rebord antérieur de la glène et met en évidence son éventuelle érosion.
- 02Arthroscanner de l'épaule
Examen de choix dans l'instabilité. Il analyse la lésion de Bankart, l'état du bourrelet glénoïdien et de la capsule, et quantifie précisément la perte osseuse glénoïdienne.
- 03IRM ou arthro-IRM
Utile pour les lésions du bourrelet supérieur, dites SLAP, et pour rechercher une atteinte associée de la coiffe des rotateurs.
- 04Scanner avec reconstruction 3D
Demandé lorsqu'une perte osseuse est suspectée. Il mesure la surface glénoïdienne restante et l'encoche humérale, ce qui oriente vers une butée plutôt qu'une réparation.
Traitement
La rééducation garde une place dans les instabilités sans lésion anatomique majeure, chez le patient peu sportif ou lorsque l'hyperlaxité domine le tableau.
- Renforcement des stabilisateurs actifs de l'épaule, en particulier des rotateurs et des stabilisateurs de l'omoplate
- Travail proprioceptif pour restaurer le contrôle de la position articulaire
- Apprentissage des positions à risque et adaptation des gestes sportifs
- Antalgiques lors des épisodes douloureux
- Réévaluation à distance : l'échec de la rééducation chez un patient jeune et actif conduit à discuter la chirurgie
Deux logiques coexistent : réparer les lésions, ou compenser la perte osseuse par un transfert. Le choix dépend de l'état osseux de la glène, de l'âge et du sport pratiqué.
- Réinsertion de la lésion de Bankart : le bourrelet glénoïdien est réinséré sur la glène, couramment sous arthroscopie, par une chirurgie mini-invasive faisant appel à deux ou trois petits points de ponction autour de l'épaule
- Les lésions sont réinsérées par l'intermédiaire de fils passés autour des structures à réparer, puis montés sur de petites ancres insérées dans l'omoplate
- Réinsertion des lésions de type SLAP selon le même procédé, lorsque l'insertion supérieure du biceps est atteinte
- Intervention de Latarjet, ou butée coracoïdienne, lorsqu'il est préférable de ne pas réparer les lésions mais de transférer une partie de l'omoplate, l'apophyse coracoïde, sur la face antérieure de la glène
- Ce transfert augmente le diamètre de la glène et crée un effet bretelle du tendon conjoint, qui repousse la tête humérale en arrière et l'empêche de se luxer
Questions fréquentes
- Bankart ou Latarjet, comment se décide le choix ?
- La réinsertion de Bankart répare les lésions et convient lorsque le stock osseux de la glène est conservé. Dans certains cas, il est préférable de proposer une intervention qui ne répare pas les lésions mais fait appel à un transfert osseux et tendineux : c'est l'intervention de Latarjet, indiquée notamment en cas de perte osseuse, d'hyperlaxité ou de sport de contact.
- La réparation de Bankart se fait-elle à ciel ouvert ?
- Non, cette intervention se fait maintenant couramment sous arthroscopie. Il s'agit d'une chirurgie mini-invasive faisant appel à deux ou trois petits points de ponction autour de l'épaule.
- Comment le Latarjet empêche-t-il l'épaule de se luxer ?
- Le transfert de l'apophyse coracoïde sur la face antérieure de la glène augmente le diamètre de celle-ci. Il entraîne en outre un effet bretelle du tendon conjoint, qui repousse la tête humérale en arrière et l'empêche de se luxer. La stabilisation repose donc sur deux mécanismes complémentaires.
- Faut-il opérer après une seule luxation ?
- Pas systématiquement. La chirurgie est discutée d'emblée chez le patient jeune et sportif, chez qui le risque de récidive est élevé, ou lorsque le bilan retrouve une lésion associée. Dans les autres cas, la rééducation est proposée en première intention et la décision réévaluée à distance.
Un examen clinique reste indispensable pour poser un diagnostic et vous proposer une prise en charge adaptée.
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