Conflit sous-acromial
Chirurgie de l'épaule
Définition
Le conflit sous-acromial est un conflit mécanique. L'acromion fait partie de l'omoplate : il recouvre l'épaule et c'est lui qui lui donne son galbe. L'espace sous-acromial est limité en bas, le plancher, par les tendons de la coiffe des rotateurs, et en haut, le plafond, par l'acromion.
Cet os peut avoir différentes formes, plus ou moins agressives selon sa courbure. Lors de certains mouvements répétitifs, il peut exister un contact prématuré entre la partie antérieure et inférieure de l'acromion et les tendons de la coiffe. Il en résulte au fil du temps une irritation mécanique de ces tendons, qui deviennent douloureux.
Il existe alors une bursite, c'est-à-dire une inflammation de l'espace sous-acromial envahi par un tissu assez dense. Souvent, la face supérieure des tendons n'est plus lisse mais revêt un aspect pelucheux, dû au frottement mécanique.
Ces lésions peuvent ensuite évoluer vers des ruptures partielles superficielles, voire transfixiantes. C'est pourquoi un conflit sous-acromial qui résiste au traitement médical mérite d'être réévalué.
Diagnostic
Le diagnostic est avant tout clinique. Il repose sur la description des gestes qui déclenchent la douleur et sur des manœuvres qui reproduisent le conflit.
- Douleur de la face antéro-externe de l'épaule, souvent irradiant vers le bras
- Douleur déclenchée par l'élévation du bras, notamment entre 60 et 120 degrés
- Gêne aux gestes répétitifs au-dessus du plan des épaules, au travail comme au sport
- Douleurs nocturnes, en particulier en position couchée sur le côté atteint
- Sensation de blocage ou de frottement en fin de mouvement
- Arc douloureux caractéristique lors de l'élévation active du bras
- Manœuvre de Neer, réalisée en élévation passive du bras en rotation interne
- Manœuvre de Hawkins, réalisée en rotation interne coude fléchi à 90 degrés
- Testing analytique de chaque tendon de la coiffe, à la recherche d'une rupture associée
- Palpation de l'articulation acromio-claviculaire, souvent douloureuse de façon concomitante
Examens complémentaires
L'imagerie précise la morphologie de l'acromion et surtout recherche une atteinte tendineuse associée, qui modifie la prise en charge.
- 01Radiographies standard
Face en trois rotations et profil de Lamy. Le profil apprécie la courbure et le caractère plus ou moins agressif de l'acromion, ainsi que la hauteur de l'espace sous-acromial.
- 02Échographie de l'épaule
Examen dynamique de première intention. Il visualise la bursite sous-acromiale et peut reproduire le conflit lors de l'élévation du bras.
- 03IRM de l'épaule
Demandée en cas d'échec du traitement médical. Elle recherche une rupture partielle ou transfixiante associée, ainsi qu'une souffrance du tendon du long biceps.
Traitement
Cette condition se traite tout d'abord par un traitement médical bien conduit de trois à six mois. Il constitue la première étape et suffit dans une majorité de cas.
- Kinésithérapie adaptée, centrée sur le recentrage actif de la tête humérale et l'assouplissement
- Infiltrations de cortisone dans l'espace sous-acromial
- Repos relatif, avec mise au repos des gestes déclenchants
- Antalgiques et anti-inflammatoires en complément
- Adaptation du poste de travail lorsque les gestes au-dessus des épaules sont répétitifs
Lorsque le traitement médical est un échec, la chirurgie est alors indiquée. Elle est réalisée sous arthroscopie et vise à supprimer tout contact prématuré entre l'os et les tendons.
- Bursectomie, c'est-à-dire ablation de la bourse sous-acromiale inflammatoire
- Acromioplastie, c'est-à-dire amincissement de l'acromion
- Geste sur le tendon du long biceps si nécessaire, décidé en fonction de son aspect per-opératoire
- Exploration de la coiffe des rotateurs et réparation d'une éventuelle rupture découverte en per-opératoire
- Rééducation précoce, la mobilité étant récupérée sans période de protection tendineuse
Questions fréquentes
- Combien de temps faut-il essayer le traitement médical ?
- Le traitement médical doit être bien conduit pendant trois à six mois avant d'envisager la chirurgie. Il associe kinésithérapie adaptée, infiltrations de cortisone dans l'espace sous-acromial et repos relatif.
- Le conflit sous-acromial peut-il abîmer les tendons ?
- Oui. L'irritation mécanique répétée rend la face supérieure des tendons pelucheuse, et ces lésions peuvent évoluer vers des ruptures partielles superficielles, voire transfixiantes. C'est la raison pour laquelle une douleur persistante doit être réévaluée par imagerie.
- L'acromioplastie enlève-t-elle tout l'acromion ?
- Non. Le geste consiste à amincir la partie antérieure et inférieure de l'acromion pour rétablir un espace suffisant sous celui-ci. L'os est conservé, seule sa portion agressive est régularisée.
Un examen clinique reste indispensable pour poser un diagnostic et vous proposer une prise en charge adaptée.
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