Réparation de la coiffe des rotateurs
Chirurgie de l'épaule
Indication
La réparation est indiquée lorsque la rupture entraîne des douleurs persistantes et une perte de fonction qui résistent à un traitement médical bien conduit associant kinésithérapie, infiltrations et adaptation des activités.
Lorsque la rupture est d'origine traumatique, chute sur l'épaule ou luxation, l'indication est plus large et l'intervention doit au mieux être réalisée dans les trois mois suivant le traumatisme.
Une rupture se décrit par le ou les tendons atteints, le degré de rétraction du tendon et l'état du muscle qui lui est relié. Chacun de ces éléments est pris en compte lors de l'indication, au même titre que l'âge du patient, ses attentes et ses antécédents.
À l'inverse, une rupture très ancienne dont les tendons ont disparu ou sont rétractés au dernier stade, avec une dégénérescence graisseuse importante du muscle, ne relève plus d'une réparation. Une ascension de la tête humérale contre-indique également tout geste de réinsertion tendineuse.
Préparation à l'intervention
La préparation vise à réunir les meilleures conditions de cicatrisation tendineuse, qui reste le point clé du résultat.
- Examen clinique complet de l'épaule et relecture de l'imagerie, IRM ou arthroscanner
- Explication du type de rupture, des gestes associés prévus et des résultats attendus
- Remise du document de consentement éclairé, à lire à domicile puis à rapporter signé
- Consultation d'anesthésie obligatoire, au minimum quarante-huit heures avant l'intervention
- Anesthésie locorégionale par bloc interscalénique, associée ou non à une sédation
- Bilan sanguin préopératoire standard
- Arrêt du tabac recommandé plusieurs semaines avant l'intervention, le tabac altérant la cicatrisation tendineuse
- Arrêt des anti-inflammatoires et des anticoagulants selon les consignes de l'anesthésiste
- Douche antiseptique la veille et le matin de l'intervention
- Commande de l'attelle d'immobilisation avant l'intervention
- Prise de rendez-vous chez le kinésithérapeute pour un démarrage précoce
- Organisation de l'aide à domicile, le bras dominant pouvant être immobilisé un mois
Déroulement de l'intervention
Les réparations chirurgicales de la coiffe des rotateurs se font dans la grande majorité des cas sous arthroscopie. L'intervention consiste à ancrer les tendons sur l'os par l'intermédiaire de fils passés dans les tendons et attachés à des ancres insérées dans l'humérus.
- Introduction de l'arthroscope par de courtes incisions autour de l'épaule
- Inspection complète de l'articulation et évaluation précise de la rupture et de sa rétraction
- Bursectomie, ablation de la bourse sous-acromiale inflammatoire
- Libération du tendon rétracté pour le ramener sans tension excessive sur son site d'insertion
- Avivage de la zone d'insertion sur l'humérus, afin de favoriser la cicatrisation os-tendon
- Mise en place des ancres dans l'humérus
- Passage des fils dans le tendon, puis mise en tension et fixation sur les ancres
- Vérification de la solidité du montage et de la mobilité passive en fin d'intervention
- Ténotomie du tendon du long biceps, retiré de l'articulation dans la très grande majorité des cas, éventuellement suivie d'une ténodèse qui le refixe à l'extérieur
- Acromioplastie associée le plus souvent, afin d'amincir l'acromion
- Geste sur l'articulation acromio-claviculaire si cette dernière est douloureuse
45 à 90 minutes selon l'étendue de la rupture et les gestes associés
Anesthésie locorégionale, bloc interscalénique
Ambulatoire le plus souvent, retour à domicile le jour même
Résultats et suites
L'intervention apporte dans la grande majorité des cas une nette diminution des douleurs et une récupération de la fonction. Le résultat s'apprécie sur plusieurs mois : la cicatrisation tendineuse demande du temps.
La cicatrisation tendineuse n'est malheureusement pas obtenue dans 100 % des cas. Les chances de cicatrisation sont influencées par les antécédents du patient, son âge, le degré de rétraction tendineuse ainsi que par l'état du muscle attaché au tendon.
Comme toute intervention chirurgicale, cette opération peut présenter des complications, telles qu'une infection ou un échec de cicatrisation. Une autre complication possible est la capsulite rétractile, également appelée algodystrophie.
- Immobilisation de l'épaule pendant un mois, période pendant laquelle il faut protéger la réparation
- Mobilisation passive débutée d'emblée, afin d'éviter l'installation d'une raideur
- Passage progressif à la mobilisation active aidée après le retrait de l'attelle
- Renforcement musculaire différé, débuté seulement une fois les amplitudes récupérées
- Reprise de la conduite automobile après la période d'immobilisation, selon la douleur
- Reprise des activités sportives sollicitant l'épaule à partir de plusieurs mois, appréciée en consultation de suivi
Questions fréquentes
- Pourquoi enlever le tendon du biceps pendant l'intervention ?
- Le tendon du long biceps ne possède pas de réelle fonction au niveau de l'épaule, mais il est l'un des principaux pourvoyeurs de douleurs. Il est donc, dans la très grande majorité des cas, retiré de l'articulation par une ténotomie, et éventuellement refixé à l'extérieur par une ténodèse.
- Pourquoi une mobilisation dès les premiers jours si le tendon doit cicatriser ?
- Il s'agit d'une mobilisation passive, réalisée par le kinésithérapeute ou avec l'aide de l'autre bras : le muscle réparé ne travaille pas. Elle protège la réparation tout en évitant l'installation d'une raideur, qui serait beaucoup plus difficile à traiter ensuite.
- Que se passe-t-il si le tendon ne cicatrise pas ?
- Un échec de cicatrisation ne signifie pas systématiquement un échec fonctionnel : de nombreux patients restent nettement améliorés sur la douleur. La conduite à tenir se décide au cas par cas, en fonction de la gêne résiduelle, de l'âge et de l'état du muscle.
Un examen clinique reste indispensable pour poser un diagnostic et vous proposer une prise en charge adaptée.
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